第８号様式（第１１条関係）
危険物施設災害（事故）発生届出書
年　　月　　日　　
消防長
四日市市
消防署長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
発生日時	年　月　日　午前　時　分
午後　　　　	鎮火日時	年　月　日　午前　時　分
午後　　　　	
発生場所	所在地	電話　　　　番	
	事業所名		
	代表者職氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		類別、品名、最大数量
	
許可年月日	年　　月　　日　	完成検査年月日	年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　　　　号	完成検査番号	第　　　　　　号	
発生時（前）の作業の実態		
原因		
消火方法
消火器具		
死傷者		
損害	焼失（損）面積		
	焼失危険物		
	損害見積額	建物　　円	内容物　　円	危険物　円	計円	
危険物保安監督者	選任	有無	職、氏名、年齢
経験年数		甲乙類	
	立合	有無				
今後の対策		
※　受付欄	※　経過欄