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ー 火災予防関係様式 ー
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申請届出の作成例

消防計画の作成例

 消防計画は防火対象物ごとに様式を定めて作成し、火災予防条例等関係様式にある「消防計画作成(変更)届出書」に必要事項を記入したものとあわせて、管轄消防署へ2部提出してください。
 なお、消防計画の様式は下記に「消防計画作成用紙」と「消防計画作成例」を載せましたので、これを使用して計画を作成していただいても構いません。

消防計画作成用紙PDF | Word
消防計画作成例PDF
消防計画作成用紙(小規模テナント用)PDF | Word
消防計画作成例(小規模テナント用)PDF

南海トラフ地震防災対策計画はこちら

統括防火管理者選任(解任)届出書及び全体についての消防計画作成(変更)届出書の作成例

 統括防火管理者選任(解任)届出書の作成には、「管理権原者全員による連名方式」「主要な者に選任等を一任する方式」「協議会等による方式」の3つの方法がございます。
 詳しい届出概要等を「統括防火管理制度で必要となる届出について」でご確認いただくか、最寄りの消防署にお尋ねいただき、下記届出様式を使用して管轄の消防署へお届け出ください。
 また、選択された届出方式により、統括防火管理者が作成する全体についての消防計画の作成要領も異なります。
 全体についての消防計画の届出様式及び作成例も掲載しましたので、これを使用して消防計画を作成していただいても構いません。

統括防火管理者選任(解任)届出書
統括防火管理者選任(解任)届出書Word | PDF
統括防火管理者選任(解任)届出書記入例PDF
届出者一覧表(連名方式)Word | PDF
 届出者一覧表(連名方式)記入例PDF
委任状、管理権原者一覧表(主要な者に選任等を一任する方式) Word | PDF
委任状、管理権原者一覧表(主要な者に選任等を一任する方式)記入例PDF
共同防火管理協議事項(協議会等による方式) Word | PDF
 共同防火管理協議事項(協議会等による方式)記入例PDF
 統括防火管理者の要件を有する者であるための要件に係る確認書Word | PDF
統括防火管理者の要件を有する者であるための要件に係る確認書記入例PDF
全体についての消防計画作成(変更)届出書
全体についての消防計画作成(変更)届出書Word | PDF
全体についての消防計画作成(変更)届出書記入例PDF
 全体についての消防計画Word | PDF
全体についての消防計画作成例PDF
 全体についての消防計画(追加) Word | PDF
全体についての消防計画(追加)作成例PDF
全体についての消防計画(南海トラフ地震対策地区追加) Word | PDF

南海トラフ地震防災対策計画について

第1 南海トラフ地震防災対策計画とは

 「南海トラフ地震」とは、近い将来発生すると予測されている、日本列島太平洋沖の広い範囲を震源とする巨大地震のことであり、震度6弱以上の強い揺れに加え、三重県内における沿岸部の多くの地域が津波による浸水被害を受けると想定されております。
 このような災害から国民の生命、身体及び財産を保護することを目的として、下記2に該当する事業者は、「南海トラフ地震防災対策計画」(以下「対策計画」という。)を作成することが義務付けられています。

※『南海トラフ地震に係る地震防災対策の推進に関する特別措置法』 ⇒以下、『法』という。
※『南海トラフ地震に係る地震防災対策の推進に関する特別措置法施行令』 ⇒以下、『政令』という。

第2 対策計画作成義務事業者

 以下のすべてに該当する場合は対策計画を作成する義務があります。

津波浸水想定において、水深30cm以上の浸水が想定される地域で施設又は事業を管理し、又は運営する者
 浸水が想定される区域は、三重県が示している平成25年度版の津波浸水予測図(四日市市)を
 参考としてください。

津波浸水予測図
四日市市】【川越町】【朝日町】(三重県ホームページ参照)

政令第3条各号に掲げる施設又は事業を管理し、又は運営する者
 政令第3条各号に掲げる施設又は事業を管理し、又は運営する者とは、以下の作成義務者の一覧表を
 参照してください。

作成義務者の一覧表[PDF:24KB]

第3 対策計画の作成の基本的な考え方

  1. 消防法に基づく消防計画又は予防規程等を作成している場合又は作成しなければならない場合は、その消防計画又は予防規程等に対策計画に定める事項を規  定することで、対策計画を作成したとみなすことができます。
  2. 消防計画又は予防規程等の作成義務がない事業者は、対策計画を作成し、知事又は関係法令所管部局へ必要書類を確認の上、提出する必要があります。

第4 対策計画に共通して定める事項について

 対策計画へ定める事項は、次のとおりです。

  1. 津波からの円滑な避難の確保に関する事項
  2. 時間差発生における円滑な避難の確保に関する事項
  3. 防災訓練に関する事項
  4. 地震防災上必要な教育及び広報に関する事項

第5 対策計画に用途別に定める事項について

 平成29年11月から、南海トラフ沿いで地震発生の可能性が相対的に高まったと評価された場合に、気象庁から「南海トラフ地震臨時情報」が発表されることになっています。
 令和元年5月には、国は法に基づく基本計画を修正し、この情報が発表された際に、従業員や顧客に対してどのように対応するかを、各事業者の対策計画に盛り込むことが義務づけられました。
 各事業者が定める計画に個別に盛り込む内容については、以下の「南海トラフ地震防災対策計画及び南海トラフ地震防災規程作成の手引」で確認していただき、対策計画の作成・変更の際の参考としてください。

「南海トラフ地震防災対策計画及び南海トラフ地震防災規程作成の手引」[PDF:489KB]

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